خدمات و حمایت های سازمان تامین اجتماعی در دو حوزه بیمه ای و درمانی به بیمه شدگان تحت پوشــش ارائه می شود و بیشترین هزینه های سازمان نیز به ترتیب به پرداخت انواع مستمری و سپس خدمات درمانی اختصاص دارد.

خدمات درمانی از تعهدات مستمر و مهم تامین اجتماعی است که به بیمه شده اصلی و خانواده و افراد تحت تکفل او از ابتدای بیمه شدن ارائه میشود.

این خدمات هم در دوران بیمه پردازی و هم در زمان اســتفاده از خدمات و حمایتهای سازمان ارائه میشود. خدمات درمانی شامل این موارد اســت: خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی، بیمارستانی، معاینات طبی و معالجات مربوط به دوران بارداری، زایمان، خدمات توانبخشی، خدمات تشخیصی و دارویی. خدمات درمانی سازمان به دو روش درمان مستقیم و غیرمستقیم ارائه میشود.

اســتفاده از خدمات درمانی در مراکز، بیمارستانها و درمانگاههای متعلق به سازمان (درمان مستقیم)رایگان است و برای اســتفاده از خدمات درمانی مراکز طــرف قرارداد (درمان غیرمســتقیم) مبلغی به عنوان فرانشــیز(خودپرداختی) توسط بیمه شده پرداخت میشود.

اهمیت بحث درمان در تامین اجتماعی به گونه ای اســت که ۹ درصد از حق بیمــه ۳۰ درصدی کارگران و شاغلین در کارگاههای مشــمول قانون اجباری کارگران بابت درمان اخذ میشــود.

مقرری بگیران بیمه بیکاری و افراد تحت تکفل آنها همانند سایر بیمه شدگان عادی میتوانند از دفترچه درمان برخوردار شــوند. صدور دفترچه پس از اخذ لیست ارسالی آنان از واحد امور فنی بیمه شدگان حداکثر تا دو ماه صورت میگیرد. بیمه شدگان اختیاری نیز با پرداخت ۲۶ درصد از دستمزد اعلامی از کلیه خدمات از جمله خدمات درمانی سازمان بهره مند میشوند.

برای ارائه خدمات درمانی به بیمه شــدگان حرف و مشاغل آزاد، حق بیمه به صورت سرانه دریافت میشــود که طبق آن به ازای تعداد افراد تحت تکفل بیمه شــده اصلی، مبلغ سرانه درمان که توسط شورای عالی درمان هر سال تعیین میشود برای هرماه اخذ میشود.

تعرفه های خدمات مراکز درمانی طرف قرارداد سازمان تامین اجتماعی به شرح زیر است: در صورتی که بیمه شــده برای درمان بستری به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه کند، ۹۰ درصد کل هزینه های درمانی بیمار براساس تعرفه های مصوب دولتی از سوی سازمان پرداخت میشود.

اگر مراجعه بیمه شــده برای درمان بســتری به مراکز درمانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد با معرفی سازمان باشد، صد درصد هزینه های درمانی بیمار برابر تعرفه های مصوب دولتی به عهده سازمان خواهد بود. در صورتی که بیمه شده برای خدمات سرپایی به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کند ۳۰ درصد هزینه به عنوان فرانشیز توسط بیمه شده پرداخت میشود. در صورتی که مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد به صورت اورژانس باشد، کل هزینه ها براساس تعرفه دولتی توسط سازمان پرداخت میشود.